Мы в социальных сетях: Вконтакте Facebook Одноклассники LiveJournal Twitter Мой Мир

Как лечить гастрит быстро. Как лечить гастрит желудка дома. Как лечить гастрит народными средствами. Лечение и профилактика кариеса. Быстрая профилактика кариеса зубов. Профилактика кариеса у взрослых. Питание во время беременности. Какое правильное питание во время беременности. Режим питания во время беременности. Почки симптомы болезни. Главные признаки болезни почек. Питание при болезни почек. Как доставить удовольствие девушке. Как доставить девушке больше удовольствия днем. Как доставить максимум удовольствия девушке. Грудные мышцы в домашних условиях. Быстрые домашние упражнения для грудных мышц. Тренировка грудных мышц. Йога для начинающих видео. Качественная йога для беременных. Уроки йоги для начинающих. Народное лечение простата. Главные средства лечения аденомы простаты. Лечение простатита и аденомы простаты.
Автор dr.MIG
dr.MIG
Врач-невролог, мануальный терапевт, спортсмен, администратор сайта и просто хороший человек
Пользователь не на сайте
Четверг, 15 сентября 2011
в Блог

Боли в спине. Формулировка диагноза

Данная статья может быть интересна неврологам, врачам общей практики, ординаторам и возможно даже студентам, изучающим неврологию. Надеюсь вышеупомянутые лица на сайте присутствуют и статью прочитают, а еще лучше выскажут свои соображения по данному вопросу.

Любой человек, даже далекий от медицины, знает, что у нас сейчас прямо «эпидемия» остеохондроза. Этот диагноз выставляется практически всем, обратившимся к врачу с проблемой болей в области позвоночника. Соответственно меня как вертеброневролога интересует не только вопрос практики, но и формальный подход в плане четкой формулировки диагноза и определения соответствующего кода МКБ.

В своих изысканиях я использовал нетленную книгу Штока и Левина по формулировке клинического диагноза, непосредственно МКБ-10 и не всем известный, но тем не менее существующий источник под названием «Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины» от 2002 года.

Началось все с того, что заканчивая интернатуру, я интуитивно усомнился в подходе к формулировки диагноза и его шифровке, используемой там, где я проходил специализацию. Вероятно, данная схема в стационаре использовалась для упрощения работы, но тем не менее страшно представить какую статистику заболеваемости эта схема в конечном итоге давала (и дает по настоящее время). Подход состоял в следующем: у человека болит шея, следовательно код МКБ М50.1, болит поясница — М51.1, болит грудной отдел позвоночника или несколько отделов — М42.1. Формулировка диагноза соответственно тоже проста и незатейлива: остеохондроз (...) отдела позвоночника с вертебральным|мышечно-тоническим|корешковым|полирадикулярным| синдромом или что-то в этом роде с незначительными вариациями в зависимости от ситуации.

Если мы обратимся к тем самым рекомендациям 2002 года, о которых я писал выше, то там сказано: «Запись заключительного диагноза в статистической карте выбывшего из стационара не должна начинаться с группового понятия типа Дорсопатия, так как оно не подлежит ко-дированию, поскольку охватывает собой целый блок трехзначных рубрик М40 — М54 [...] Диагноз должен четко указывать на конкретную нозологическую форму, подлежащую кодированию.» Далее приводится пример:
Основное заболевание: Дорсопатия. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника L5—S1 с обострением хронического пояснично-крестцового радикулита. При такой некорректной формулировке диагноза в статистической карте выбывшего из стационара, заполненной на больного, находившегося на стационарном лечении в неврологическом отделении, в статистическую разработку может попасть код М42.1, что не верно, так как больной получал лечение по поводу обострения хронического пояснично-крестцового радикулита. Правильная формулировка диагноза:
Пояснично-крестцовый радикулит на фоне остеохондроза. Код — М54.1.

Этот же подход используется при формулировке развернутого клинического диагноза у Штока и Левина, а именно, там предлагается в первую очередь указывать ведущие клинические синдромы:

  1. Локальный болевой синдром (цервикалгия, торакалгия, люмбалгия и т.д.).
  2. Рефлекторные синдромы (отраженные боли: цервикобрахиалгия, люмбоишалгия и т. д.; мышечно-тонические синдромы; нейродистрофические проявления в виде энтезопатий, париартропатий и т.п.).
  3. Компрессионный корешковый синдром (радикулопатия, радикулоишемия).
  4. Синдромы сдавления (ишемии) спинного мозга (миелопатия).

При этом один и тот же синдром может возникать при ряде патологических состояний. И в клинической практике не всегда можно однозначно сказать вызван ли неврологический синдром грыжей диска, спондилоартрозом или растяжением связок. В таком случае кодирование нужно проводить именно по неврологическому синдрому (см. рубрики M53 — другие дорсопатии, M54 — дорсалгия). При этом нужно помнить, что даже если проводилось дополнительное обследование, которое выявило какую-то патологию, то она не всегда будет являться причиной заболевания, но зато может легко явиться причиной ятрогении у особо впечатлительных пациентов. Именно из-за этого результаты дополнительных методов обследования должны рассматриваться в контексте общей клинической картины и выполняться строго по показаниям.

В случае, если проводились дополнительные обследования и в совокупности с клинической картиной они однозначно указывают на причину неврологической симптоматики, то эти причины должны обязательно отражаться в диагнозе и кодироваться уже должен не ведущий синдром, а причина его вызвавшая.

Помимо этого диагноз должен содержать ряд дополнительной важной информации:

  1.  Течение заболевания (острое, подострое, хроническое (ремитирующее, прогредиентное, стационарное, регредиентное)).
  2. Фаза заболевания (обострение, регресса, ремиссии (полной, частичной)).
  3. Частота обострений (редкие — не более 1 раза в год, средней частоты — 2-3 раща в год, частые — 4 и более раз в год).
  4. Выраженность болевого синдрома (слабо выраженный — не затрудняет повседневную деятельность больного, умеренно выраженный — ограничивает повседневную деятельность больного, выраженный — резко затрудняет повседневную деятельность, резко выраженный — делает повседневную деятельность невозможной).
  5. Так же дополнительно следует указать состояние подвижности позвоночника, локализацию и выраженность чувствительных, двигательных и тазовых нарушений.

Подводя итог, можно привести ряд примеров формулировки развернутого клинического диагноза:

  1. Если причина неврологического синдрома не установлена, то формулировка может иметь вид: цервикалгия с слабо выраженным болевым и умеренным мышечно-тоническим синдромами, хроническое ремитирующее течение с обострениями средней частоты, фаза обострения (M54.2).
  2. Если четко установлена причина неврологического синдрома:
    а. Радикулоишемия L5 (синдром парализующего ишиаса) слева, вследствие боковой грыжи диска LIV-LV, стадия регресса, умеренно выраженный парез и гипестезия левой стопы (M51.1).
    б. Люмбалгия вследствие грыжи диска LIV-LV с выраженным болевым синдромом, хроническое течение с редкими обострениями, фаза обострения (M51.2)
    в. Люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (LIII-LV) с слабо выраженным болевым синдромом, хроническое ремитирующее течение с обострениями средней частоты, фаза неполной ремиссии (M51.3).

     

Теги: Без тегов
0 голосов
Врач-невролог, мануальный терапевт, спортсмен, администратор сайта и просто хороший человек

Комментарии

Чтобы добавить комментарий, сначала войдите, пожалуйста